“張大夫，我家老爺子又能在院子里遛彎了�！痹谔m州市城關區(qū)團結新村街道的一個家屬院里，九旬老人謝大爺?shù)募覍傥罩彝メt(yī)生張旭濤的手連聲道謝。從重癥肺炎緊急轉診到康復期全程跟蹤，這個跨越醫(yī)院與社區(qū)的救治故事，正是城關區(qū)家庭醫(yī)生簽約居民的健康縮影。截至目前，該區(qū)已組建402個家庭醫(yī)生簽約團隊，簽約服務人數(shù)達45萬人，覆蓋全齡段人群，構建起“從搖籃到夕陽”的全周期健康守護網(wǎng)絡，讓基層醫(yī)療服務真正成為百姓身邊的“健康盾牌”。
組織架構“立體化”：
讓每一次簽約都有“硬支撐”
走進城關區(qū)各個街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，墻上的家庭醫(yī)生簽約作戰(zhàn)圖清晰標注著相關的服務流程、進度等內容。近年來，城關區(qū)委區(qū)政府將家庭醫(yī)生簽約服務納入民生實事項目，建立“區(qū)級統(tǒng)籌、街道主抓、社區(qū)落實”三級責任體系。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心迅速響應，成立由中心主任掛帥的工作專班，從制度設計到人員調配，形成“專人專責、全程跟進”的推進機制。
在青白石街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，家庭醫(yī)生團隊背著心電圖機走在村道上的身影已成常態(tài)。為破解城鄉(xiāng)服務不均衡難題，城關區(qū)建立“區(qū)-街-社”三級聯(lián)動體系：區(qū)級層面由政府統(tǒng)籌資源，街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心牽頭組建“中心主任+�？漆t(yī)生+鄉(xiāng)村醫(yī)生”的團隊，確保每個自然村都有簽約服務“落腳點”。
在白銀路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，中心團隊創(chuàng)新推出“基礎包+個性包”服務模式：基礎包涵蓋免費體檢、健康檔案等公共服務，個性包則細分出“慢性病管理”“康復護理”等6類定制服務�！案哐獕夯颊呙吭�3次上門測壓，孕產婦每周1次孕期指導，我們把服務顆粒度做到‘按人定制’�！敝行墓ぷ魅藛T展示著簽約手冊，里面詳細記錄著每個家庭的健康需求與服務頻次。
服務場景“煙火化”：
把診室搬到百姓“家門口”
早晨八點，東崗街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的“健康敲門隊”已抵達西地所家屬院�！袄钅棠�，今天給您做個腹部B超。”護士郭寶一邊調試設備，一邊叮囑老人。這種“移動診室”模式，讓行動不便的簽約老人每年能享受至少4次上門體檢。
在鹽場路街道的一個家屬院里，80歲的黨志強老伴腦梗后行動不便，家庭醫(yī)生團隊不僅定期上門檢查、指導康復，還協(xié)調殘聯(lián)為其浴室加裝防滑扶手�！艾F(xiàn)在每周都有護士來測血壓血糖，醫(yī)生還會教我們做手指操，比去醫(yī)院方便多了�！秉h志強翻開“健康守護日志”，里面記滿了團隊每次服務的細節(jié)。
在拱星墩焦家灣街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，“閉環(huán)式轉診”成為金字招牌。56歲的申阿姨深夜胸悶發(fā)作，家庭醫(yī)生通過醫(yī)聯(lián)體綠色通道，快速完成社區(qū)初診、省三院床位預約到住院交接。“以前轉診要跑好幾趟手續(xù)，現(xiàn)在有家庭醫(yī)生全程盯著，連檢查單都提前開好。”這種“無縫銜接”模式，讓全區(qū)多例轉診患者平均轉診時間縮短至2小時內，上級醫(yī)院專家還通過遠程平臺參與社區(qū)康復指導，實現(xiàn)“治療-康復”全鏈條管理。
技術賦能“智慧化”：
用數(shù)據(jù)編織健康“防護網(wǎng)”
在白銀路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的線上咨詢群里，“@家庭醫(yī)生”成為高頻詞。居民不僅能在線簽約、查詢報告，還能實時上傳血糖值請醫(yī)生評估。2024年，該中心線上服務量突破1.2萬次，90后媽媽們更是通過平臺為寶寶預約“兒童保健包”，實現(xiàn)疫苗接種、生長發(fā)育監(jiān)測“一鍵管理”。
拱星墩焦家灣街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心引入的智能手環(huán)，則成為老年人的“隱形守護者”。82歲的李雪萍佩戴手環(huán)后，系統(tǒng)自動監(jiān)測到其心率異常，家庭醫(yī)生立即介入，及時發(fā)現(xiàn)早期心衰跡象�！艾F(xiàn)在孩子們在手機上就能看到我的健康數(shù)據(jù)，比打電話問還清楚�！崩先苏故局謾C里的實時健康曲線圖。
在檔案管理方面，全區(qū)多個社區(qū)衛(wèi)生服務中心推行“三色分類法”：藍色檔案對應老年人，紅色標記高血壓患者，黃色跟蹤糖尿病群體。青白石街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的家庭醫(yī)生打開“藍色抽桿夾”，不僅能看到歷年體檢報告，還能追溯到每一次隨訪時的飲食建議、用藥調整記錄。這種“可視化管理”讓團隊對重點人群健康狀況“心中有數(shù)”，精準干預率提升40%。
特色服務“溫情化”：
讓醫(yī)療有溫度更有精度
鹽場路草場街社區(qū)衛(wèi)生服務中心的“1314520”的特色服務充滿浪漫色彩，這實則是中心為居民量身定制的家庭醫(yī)生簽約服務密碼：交1個醫(yī)生朋友，3種簽約包選擇，1年有效期，4級專科簽約，享5方面實惠，深化2大內涵，提供0距離上門服務。在此基礎上，中心還推出了涵蓋兒童保健、婦女保健、醫(yī)療體檢、中醫(yī)康復等多領域的個性化有償服務包，滿足居民全方位的健康需求。
筆者了解到，國家基本公共衛(wèi)生服務項目是我國政府面向全體居民免費提供的最基本公共衛(wèi)生服務，涵蓋12項核心內容：從建立居民健康檔案、開展健康教育，到為兒童、孕產婦、老年人等重點人群提供全周期健康管理；從慢性病患者、精神障礙患者的精準干預，到傳染病防控、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管等公共衛(wèi)生保障，全方位守護群眾健康。
城關區(qū)在此基礎上深化家庭醫(yī)生簽約服務，通過組建“全科醫(yī)生+�？漆t(yī)師+公衛(wèi)人員”團隊，推出個性化簽約服務包，將健康管理、用藥指導、上門巡診等服務送進千家萬戶，真正讓基本公共衛(wèi)生服務項目落到實處，成為居民身邊“看得見、摸得著”的健康守護者。
從呱呱墜地的新生兒到鮐背之年的老人，從健康人群的預防保健到慢性病患者的精準管理，城關區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務正在重新定義基層醫(yī)療的“溫度”與“精度”402支團隊的日夜堅守，換來的是45萬居民的健康托付——當銀發(fā)族在家門口就能看專家號，當上班族通過手機搞定全家健康管理，當慢性病患者在社區(qū)衛(wèi)生服務中心完成日常檢測治療，這些真實可觸的獲得感，正是“健康中國”最生動的基層注腳。